Descrição sumária: Responsável pela execução de atividades de auditoria em enfermagem, relacionadas a identificação de oportunidades, tendências e riscos relativos à eficiência e
sustentabilidade da cooperativa, a partir da análise do ambiente (interno e externo), mensuração da qualidade da assistência prestada, controle de gastos, proposição e viabilização de soluções
implementadas, buscando a melhoria contínua, com foco na resolutividade e na agilidade das entregas. Estimulando a sinergia entre as áreas e a prevenção de desvios e irregularidades, em conformidade com os normativos internos e externos, cumprindo com as metas e os objetivos da Unimed Centro Rondônia.
Conhecimentos técnicos e específicos:
1. Microinformática: Word, Excel e Powerpoint (básico).
2. Normas e Manuais específicos da área.
3. Atas do CNI, CNA e CONENFA.
4. Manual de Intercâmbio Nacional
5. Legislações vigentes da ANS.
6. Legislações vigentes da ANVISA.
7. Resoluções do COREN/COFEN/CFM.
8. Contratos praticados pela operadora
9. Conta Hospitalar (diárias, taxas, materiais e medicamentos, honorários e exames)
10. Código de Ética Médica e de Enfermagem.
11. Modalidades de Auditoria em Saúde em OPME
12. LGPD – Lei Geral de Proteção de Dados,
13. Código de ética e conduta da Unimed Centro Rondônia.
14. Atendimento ao cliente
Grau de escolaridade: Superior completo em Enfermagem. Desejável ter Pós-Graduação em Auditoria em Saúde
Certificação profissional: Enfermagem
Registro profissional: COFEN - ativo
Principais responsabilidades:
- Realizar auditoria prospectiva de guias e liberação de HM conforme padronização da Auditoria Médica.
- Realizar auditoria retrospectiva in loco nos prestadores, analisando contas, taxas, materiais e medicamentos via sistema.
- Realizar auditoria retrospectiva nos prestadores do SUS para análise de ressarcimento.
- Realizar auditoria retrospectiva interna das clínicas regionais, avaliando taxas, materiais e medicamentos.
- Realizar auditoria retrospectiva de beneficiários em intercâmbio nacional.
- Executar auditoria concorrente com visitas a beneficiários internados.
- Monitorar e validar cirurgias com OPME para conferência de NF.
- Analisar e responder contestações de glosas (AJIUS).
- Analisar e responder recursos de glosa dos prestadores.
- Analisar processos de reembolso.
- Emitir relatório mensal dos maiores utilizadores (pré e pós-pagamento).
- Emitir relatórios mensais de auditoria (RIA) e relatórios analíticos de divergências.
- Realizar auditoria analítica para subsidiar decisões da diretoria.
- Estruturar pacotes e padronizações para negociação com prestadores.
- Registrar dados e indicadores de auditoria e atuar com TI na sistematização.
- Elaborar evoluções de processos e apresentações para a diretoria.
- Emitir pareceres técnicos para prestadores e Unimed.
- Elaborar relatórios da rede credenciada com não conformidades e fundamentos.
- Participar de reuniões estratégicas com prestadores e Unimed.
- Prestar suporte aos processos do núcleo.
- Apoiar consultorias da área na construção e desenvolvimento de processos.
- Revisar e analisar reuniões e processos do subsistema de atuação.
- Atuar como conciliador e educador junto à rede prestadora.
- Colaborar na gestão e rastreabilidade de OPME.
- Contribuir para redução de custos assistenciais.
- Apoiar análise médica de internações complexas e desospitalização.
- Cumprir planos de ação da área e da equipe.
- Posicionar a assessoria sobre ações e atividades desenvolvidas.
- Apoiar auditoria médica com informações de prontuários.
- Identificar oportunidades e propor melhorias de processos e projetos.
- Atuar como facilitador da cultura organizacional com lideranças.
- Revisar e propor melhorias em fluxos, processos e sistemas de informação.
- Promover melhoria contínua dos processos sob responsabilidade.
- Participar de treinamentos e aplicar conhecimentos adquiridos.
- Atualizar-se sobre produtos e serviços da cooperativa.
- Atuar preventivamente na solução de problemas dos clientes.
- Zelar pela organização de documentos físicos e digitais.
- Garantir conservação e funcionamento de equipamentos e ambiente.
- Participar de eventos e reuniões institucionais.
- Assegurar padrões éticos e de conduta profissional.
- Cumprir normativos internos da cooperativa.
- Seguir diretrizes da gestão de pessoas e políticas internas.
- Executar outras atividades correlatas conforme orientação superior.
